Corona - Anmeldung - Kinderarztpraxis Dr. Peters & Frick

CoVid-19

Anmeldung zur Corona-Impfung

Über das folgende Kontaktformular können Sie Ihr Kind zu einer Impfung gegen Corona (CoVid-19) anmelden bzw. vormerken lassen.

Für Erwachsene können wir ab dem 5.12.21 auf Grund hoher Nachfrage keine Impftermine mehr anbieten.

Wir benötigen vorab wenige Angaben von Ihnen, dann erhalten Sie weitere Informationen in einer persönlichen eMail innerhalb weniger Tage von uns.

Wir impfen zusätzlich zu unseren normalen kinderärztlichen Aufgaben. Daher können wir nur bestimmte Zeitfenster für Termine anbieten. So impfen wir i.d.R. mittwoch- und freitagvormittags! Bzgl. der Schule ist dies zu beachten, natürlich bekommen Sie bei Bedarf ein Attest für die Schulbefreiung.

* = Pflichtangaben

Ihr Vor- und Nachname (Erziehungsberechtigter):*

Vollständiger Name des zu Impfenden (des Kindes):*

Geburtsdatum des Kindes*

Alter des Kindes*

Das zu impfende Kind ist jünger als 12 Jahre und mindestens 5 Jahre alt
Das zu impfende Kind ist älter als 12 Jahre und jünger als 18 Jahre
Das zu impfende Kind ist noch jünger als 5 Jahre alt (derzeit keine Impfung empfohlen!

Telefonnummer unter der Sie sicher erreichbar sind*

eMail für Terminbestätigung:

Wiederholung eMail für Terminbestätigung:

Ggf. hier weitere Anmerkungen eingeben, die für Sie wichtig sind uns mitzuteilen

Wie viele Impfungen sind nötig:*

1. und 2. Impfung
nur noch die 2. Impfung, da 1. bereits erfolgt ist
nur 1 Impfung, da vorher an Corona erkrankt

Info: Boosterimpfungen bei Kindern- und Jugendlichen werden wir als Praxis erst durchführen, sobald diese von der STIKO empfohlen werden

Sie erhalten nach "Anfrage absenden" eine automatische Empfangsbestätigung!

Wortprüfung: